Patiëntveiligheid en kwaliteit: de aanpak van disfunctionerende zorgverleners

U hebt het vast wel eens gehoord of in het nieuws gelezen dat ziekenhuizen medische fouten niet altijd melden. Het gaat hierbij soms om ernstige fouten die tot verdere complicaties kunnen leiden bij de patiënt of zelfs tot het overlijden van de patiënt. Deze fouten kunnen veroorzaakt worden door verminderd functionerende of door disfunctionerende zorgverleners. Om het risico voor de patiëntveiligheid te voorkomen en de kwaliteit van de zorg te verbeteren, had de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) de aanpak van verminderd functionerende en disfunctionerende zorgverleners op de agenda van 2016 gezet. Wat heeft deze aanpak uiteindelijk opgeleverd?

Als patiënt of cliënt wilt u erop kunnen vertrouwen dat zorgverleners, zoals een arts, een verpleger of een fysiotherapeut, kundig zijn. Helaas kunt u niet vanzelfsprekend hiervan uitgaan. We zijn ons ervan bewust dat mensen fouten kunnen maken. Goede zorg betekent dan ook niet dat er geen fouten worden gemaakt, maar dat zorgaanbieders leren van calamiteiten om herhaling hiervan te voorkomen en de zorg te verbeteren.

Doelstellingen van de IGZ

Een van de thema’s waaraan de IGZ het afgelopen jaar extra aandacht wilde besteden of waarvoor de inspectie verder onderzoek nodig vond, is het thema ‘Disfunctionerende beroepsbeoefenaren’. De IGZ nam voor om in het afgelopen jaar vooral aandacht te besteden aan de bestuurlijke verantwoordelijkheid als ook de verantwoordelijkheid van de directe omgeving om verminderd functioneren en disfunctioneren te signaleren. Hiervoor stelde de inspectie zichzelf ten doel:

  • Alle meldingen over verminderd functioneren of disfunctioneren adequaat, eenduidig en binnen de geldende termijnen afhandelen;
  • Een IGZ-beoordelingskader opstellen voor een eenduidige en transparante behandeling van meldingen waarbij middelengebruik een rol speelt;
  • Een beoordelingskader maken voor een eenduidige en transparante behandeling van meldingen waarbij seksueel misbruik een rol speelt.

In 2015 heeft de IGZ meer inspecteurs opgeleid in de behandeling van meldingen van vermoedelijke disfunctionerende medewerkers. Dit zou een goede zet kunnen zijn om de eerste doelstelling hierboven te realiseren.

Verminderd functionerende en disfunctionerende zorgverleners

Kennis in een veranderend zorglandschap veroudert snel. Zorgverleners zijn verplicht hun kennis en vaardigheden actueel te houden. Kennisgebrek is echter niet altijd de reden dat een zorgverlener verminderd functioneert. Naast kennis en vaardigheden kunnen ook samenwerking, communicatie, persoonlijke problemen, een slecht functionerende werkomgeving of een hoge werkdruk leiden tot verminderd functioneren. We hebben allemaal wel eens een periode dat we minder goed functioneren. Misschien kent u het gevoel dat u zich ziek voelt, maar net niet ziek genoeg om thuis te blijven, of een situatie waarin u er met uw hoofd niet bij bent door omstandigheden of problemen thuis of op het werk. In deze situaties is het moeilijk om optimaal te functioneren en is het niet vreemd dat fouten gemaakt kunnen worden.  

Een zorgverlener die verminderd functioneert kan dus een risico zijn voor de veiligheid van de patiënt. Bij verminderd functioneren is het mogelijk dat de zorgverlener niet meer aan de benodigde beroepscompetenties voldoet (gebrek aan kennis of vaardigheden) of dat hij/zij door omstandigheden of problemen niet met zijn/haar hoofd erbij is en hierdoor onverantwoorde zorg levert.

Het functioneren van een zorgverlener kan geleidelijk aan steeds verder afnemen. Als de zorgverlener zelf of zijn omgeving niet tijdig ingrijpt, dan kan de zorgverlener verder afglijden naar disfunctioneren. In tegenstelling tot verminderd functioneren, schiet de zorgverlener bij disfunctioneren structureel tekort op bepaalde beroepscompetenties of levert hij/zij voortdurend onverantwoorde zorg, waardoor de veiligheid van de patiënt of de kwaliteit van de zorg in het geding kan komen. De zorgverlener is niet (meer) in staat of bereid om zelf de problemen op te lossen.

Complicatie, incident of calamiteit

Weet u wat het verschil is tussen een complicatie, een incident en een calamiteit? Uit het toezicht van de inspectie en uit de contacten met zorgaanbieders blijkt dat veel zorgverleners als ook patiënten en cliënten het soms moeilijk vinden om schade of fouten te beoordelen.

Er is sprake van een complicatie als een patiënt schade heeft opgelopen doordat er iets niet goed is gegaan. De zorg is echter goed gedaan. De arts heeft zich bijvoorbeeld aan de richtlijnen gehouden. De uitkomst van de zorg is daarentegen onbedoeld of ongewenst. Dit kan als gevolg hebben dat de patiënt opnieuw medisch moet worden behandeld, of in ernstige gevallen dat er sprake is van onherstelbare schade. Veel behandelingen zijn niet zonder risico’s. Hierdoor behoren complicaties dan ook tot de aanvaardbare risico’s voor de cliënt. Een voorbeeld van een complicatie is een patiënt die decubitus (doorligwonden) heeft opgelopen, ondanks de adequate uitgevoerde bedverpleging.

Bij een incident is er iets in de zorg niet goed gegaan, waardoor de patiënt schade heeft opgelopen, had kunnen oplopen of kan oplopen. De arts heeft bijvoorbeeld onvoldoende volgens de richtlijnen gehandeld. Een voorbeeld van een incident is een patiënt die de medicatie van een andere patiënt van een zorgverlener heeft gekregen, maar hierdoor geen schade heeft opgelopen.

Heeft de patiënt ernstige schade opgelopen of is hij/zij overleden, dan spreken we van een calamiteit. Ook hierbij is er iets niet goed gegaan in de zorg. Meerdere verpleegkundigen kunnen bijvoorbeeld de te hoge bloedsuikerwaarden in de dagcurve niet hebben opgemerkt, waardoor de patiënt is overleden.

De IGZ heeft onlangs een brochure voor zorgaanbieders, Calamiteiten melden aan de IGZ ontwikkeld en gepubliceerd. Hierin wordt duidelijk het verschil tussen deze drie termen gemaakt en wordt aangegeven wanneer zorgaanbieders een melding bij de IGZ moeten doen.

Het belang van calamiteiten melden

Zorgaanbieders zijn sinds de invoering van de Wkkgz (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) verplicht om calamiteiten bij de IGZ te melden. Bovendien wordt het hun aangeraden om patiënten of familieleden bij een onderzoek naar een calamiteit te betrekken. Op deze manier worden alle kanten van een calamiteit belicht.

Het melden van een calamiteit is belangrijk voor patiënten, familieleden, zorgverleners en voor de IGZ. Omdat een calamiteit grote gevolgen kan hebben (bijvoorbeeld ernstige gezondheidsschade of het overlijden van een patiënt), is een onderzoek raadzaam om de onderliggende oorzaken vast te kunnen stellen en om vervolgens passende maatregelen te nemen om de kans op herhaling te verkleinen en om de zorg beter en veiliger te maken.

Zorgaanbieders kunnen hun calamiteit binnen drie werkdagen bij de IGZ melden. U als patiënt of cliënt kunt dit doen bij het Landelijk Meldpunt Zorg. Ook als er wordt getwijfeld, is het altijd beter om een melding te maken. U kunt bijvoorbeeld denken dat u met een complicatie te maken hebt, terwijl er toch sprake is van een incident of een calamiteit. Zo kan een wondinfectie een complicatie zijn, maar indien het verplegend personeel de wond niet voldoende steriel heeft gehouden, dan is er sprake van een incident. Heeft de wondinfectie ernstige gevolgen, zoals een amputatie, dan is er sprake van een calamiteit.

Een zorginstelling mag bij twijfel eerst zelf onderzoek uitvoeren. Zij heeft hiervoor maximaal zes weken de tijd. Twijfelt de zorginstelling dan nog steeds, dan adviseert de inspectie om toch een melding te doen. Maakt de zorginstelling geen melding of te laat, dan kan zij een bestuurlijke boete krijgen.

Zorgverleners worden aangeraden om tijdig en adequaat op het verminderd functioneren van een collega in te spelen. Dit kunnen ze doen door onderling met elkaar in gesprek te gaan en open te zijn over stemmingsverandering, incomplete dossiervoering, fouten, onzorgvuldige bejegening van collega’s. Het is belangrijk voor collega’s dat ze aangeven welk gedrag zij van elkaar verwachten, hoe zij elkaar hierop beoordelen en aanspreken en wat het gedrag is als aanspreken niet tot verbetering leidt. Als er geen verbeteringen zichtbaar zijn, dan kunnen zorgverleners het incident aan hun leidinggevende of aan de Raad van Bestuur voorleggen. De leidinggevende of de Raad van Bestuur zullen vervolgens ook verbeteringen voorstellen. Mocht er niets veranderen, dan kan dit tot maatregelen of tot ontslag leiden. Als er sprake is van ontslag wegens disfunctioneren dan is de werkgever verplicht om dit bij de inspectie te melden. Ook als de betreffende zorgverlener zelf ontslag neemt, moet dit aan de IGZ worden gemeld.

Meer calamiteitmeldingen in 2016

Aan het begin van 2016 haalden diverse ziekenhuizen het

nieuws, omdat ze calamiteiten niet bij de IGZ hadden gemeld. Zo werd het UMC Utrecht na twee dodelijke incidenten op de afdelingen KNO en Hoofd-Hals Chirurgische Oncologie onder verscherpt toezicht gesteld. Dit gold ook voor het AMC in Amsterdam en het Máxima Medisch Centrum in Eindhoven die geen melding hadden gedaan na een ernstige calamiteit.

Ondanks deze drie voorbeelden blijkt het aantal meldingen te zijn gestegen. In 2009 werden er 243 calamiteiten bij de IGZ gemeld. In 2010 was dit aantal verhoogd naar 700. Vorig jaar nam het aantal toe naar 958 en eind 2016 telde de IGZ ongeveer 1.500 verplichte meldingen. Dat steeds meer ziekenhuizen hun gegevens beschikbaar stellen, geeft aan dat ze calamiteiten beter leren herkennen en dat ze openstaan om van hun fouten te leren en de zorg willen verbeteren, zodat de kans op herhaling zo klein mogelijk wordt gemaakt.

De inspectie heeft verder ondervonden dat ziekenhuizen steeds meer patiënten en/of familieleden in het onderzoek naar calamiteiten betrekken en dat de kwaliteit van de calamiteitenrapportages door  ziekenhuizen toeneemt. Ziekenhuizen rapporteren steeds beter en op  een vergelijkbare manier, waardoor de inspectie betrouwbare en geanonimiseerde overzichten kan maken.

Volgens een onderzoek van de NOS hadden artsen en verpleegkundigen in 2015 minstens 233.000 incidenten intern bij hun ziekenhuis gemeld. Dit zijn incidenten waarbij de zorg op een of andere wijze niet goed ging, maar het kan natuurlijk ook gaan om (ernstige) incidenten die niet bij de IGZ zijn gemeld. Bij slechts 29% van de 958 meldingen heeft de inspectie zelf onderzoek gedaan. In de overige gevallen hebben de ziekenhuizen de meldingen onderzocht. Dergelijke onderzoeken kunnen beter door een onafhankelijke partij worden gedaan. Hiermee wordt voorkomen dat ziekenhuizen onterecht de schuld aan de zorgprofessional geven. Vaak blijken fouten ook gemaakt te worden door fouten in een bepaald systeem.

Problematisch middelengebruik bij zorgverleners

De IGZ stelde zichzelf als doel een eenduidige en transparante behandeling op te stellen van meldingen waarbij middelengebruik een rol speelt. Met middelengebruik wordt verstaan het impulsief en/of obsessief gebruik van bijvoorbeeld alcohol, medicijnen of drugs. Een overmatig gebruik van dergelijke middelen kan langzamerhand overgaan tot een verslaving. Dit brengt diverse gezondheidsrisico’s met zich mee, zoals een verhoogd tot kanker en hart- en vaatziekten, maar ook tot het maken van medische fouten. Hoewel artsen beseffen dat het gebruik van deze middelen niet bij hun verantwoordelijkheden past, is het voor hen net zo lastig als voor andere mensen met een verslaving om hiermee te stoppen.

Met de Wkkgz zijn zorgaanbieders verplicht om een melding te maken wanneer een zorgverlener wegens zijn verslaving is ontslagen. Collega’s, familieleden of de werkgever als ook de betreffende zorgverlener kunnen met vragen terecht bij ABS-artsen, een initiatief van de KNMG. De KNMG wil voorkomen dat artsen met een verslaving fouten gaan maken. Zij vindt het dan ook belangrijk om mogelijke risico’s te voorkomen door zo vroeg mogelijk in te grijpen. Naast advies kunnen verslaafde artsen bij ABS-artsen sindskort ook terecht voor een vijfjarig monitoringsprogramma. Na vijf jaar kunnen artsen weer veilig aan het werk en is de arts weer veilig voor zichzelf, voor zijn patiënten en voor zijn collega’s.

Zoals eerder aangegeven, is het belangrijk dat collega’s actie ondernemen zodra zij vermoeden dat een collega aan drugs, medicijnen of alcohol verslaafd is. Een verslaving kunnen ze herkennen aan bijvoorbeeld een alcoholgeur, het niet nakomen van afspraken, het voortdurend te laat komen op afspraken of het maken fouten. Het hoeft niet altijd zo te zijn dat de zorgverlener ook daadwerkelijk aan een verslaving leidt, maar het zijn wel tekenen waarop collega’s alert moeten zijn. Collega’s moeten het gesprek met deze collega aangaan; vragen hoe het met hem/haar gaat, zijn gedrag bespreken, eventuele fouten bespreken, etc. Zij en de werkgever moeten deze collega helpen om hun probleem de baas te worden. Direct ontslag blijkt vaak niet de beste oplossing te zijn. Zorgverleners die met problematisch middelengebruik kampen zijn juist hiervoor bang en proberen hun verslaving dan zo goed mogelijk te verbergen. Dit kan uiteindelijk alleen maar leiden tot grotere problemen.

Seksueel misbruik door zorgverleners

Patiënten of cliënten die hulp zoeken moeten kunnen rekenen op goede en veilige zorg. Een arm om de schouder als de patiënt hiernaar verlangt, is wenselijk en menselijk, maar een patiënt aanranden of verkrachten past niet bij goede en veilige zorg, en is daardoor ook nooit toegestaan. Hetzelfde geldt voor seksuele toespelingen, zoals het sturen van seksueel getinte tekstberichten en voor een seksuele relatie met een cliënt.

De IGZ heeft eind vorig jaar de brochure ‘Het mag niet, het mag nooit’ uitgebracht. In deze brochure wordt ingegaan op belangrijke wetten, richtlijnen en beroepscodes en staat aangegeven wat de IGZ met meldingen van seksueel grensoverschrijdend gedrag doet. Bovendien kunnen zorgaanbieders in deze brochure handvaten vinden hoe zij seksueel grensoverschrijdend gedrag kunnen voorkomen.

Openbaarstelling van meldingen

In november 2016 maakte de inspectie een overzicht openbaar van het aantal meldingen die de inspectie in 2015 en in de eerste helft van 2016 heeft ontvangen. Deze meldingen waren afkomstig van de sector die medisch specialistische zorg biedt, zoals ziekenhuizen, revalidatiecentra en particuliere klinieken. Ook publiceerde de inspectie het aantal bestuurlijke boetes die zij in 2015 en in de eerste helft van 2016 heeft opgelegd. Dit was de eerste keer dat de inspectie een dergelijk overzicht openbaar heeft gemaakt.
Een van de belangrijkste taken van de inspectie is om toezicht er op te houden dat zorginstellingen willen leren om fouten te voorkomen. In de komende jaren gaat de IGZ samen met partijen in de zorg meer informatie openbaar maken over calamiteiten in de zorg. Door gesprekken te voeren met verschillende partijen in de zorg (met bestuurders, toezichthouders, zorgaanbieders, cliëntenraden uit de zorg, etc.) wordt bepaald welke informatie naar buiten wordt gebracht. Belangrijke voorwaarden hierbij zijn een zelfkritische houding en openheid om van elkaars fouten te leren. Dit is ook de reden waarom de inspectie het belangrijk vindt dat de zorg – waar mogelijk – de informatie over calamiteiten zelf openbaar maakt en met elkaar deelt.

Bronnen:  IGZ, Landelijke Meldpunt Zorg, NOS, KiZ, Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde, KNMG, Rijksoverheid, IQ Healthcare

Foto: Peoplecreations / Freepik