Sturen op Good Governance in de zorg

Hoe is het mogelijk dat een grote zorginstelling, zoals een ziekenhuis, kan frauderen? En waarom is transparantie zo moeilijk in de zorg? Bad Governance, oftewel een slecht bestuur, blijkt vaak de oorzaak te zijn van fraude in een organisatie of gebrek aan transparantie. Om Good Governance binnen een organisatie te realiseren, dient het bestuur de leidraad voor goed bestuur en management te hanteren. Dit lijkt gemakkelijk, maar in de realiteit blijkt dat er nogal wat schort aan de toepassing en de controle hiervan.

De Raad van Bestuur van een zorginstelling is verantwoordelijk voor de kwaliteit, veiligheid, betaalbaarheid, continuïteit en toegankelijkheid van de zorg binnen haar instelling. Met dergelijke verantwoordelijkheid is het niet vreemd dat good governance dan ook een thema is waaraan de IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg) extra aandacht wil besteden. Good governance is gewoonweg onmisbaar voor elke zorginstelling.

Vanwege een aantal incidenten inzake fraude en belangenverstrengeling zijn er door verschillende partijen maatregelen genomen om het toezicht op de raden van bestuur te verbeteren.

Niet in ‘control’

De Governance Code Zorg is een instrument voor goed bestuur en toezicht in de zorg. Aan de hand van principes en gedragsregels geeft deze code aan hoe een zorginstelling goed, efficiënt en verantwoord moet worden geleid en hoe het bestuur verantwoording moet afleggen over het gevoerde beleid aan belanghebbenden.

Bestuursleden die deze Code niet of niet goed toepassen, zijn niet in ‘control’. Vroeg of laat kunnen fouten boven water komen, zoals we hebben kunnen zien bij Daelzicht en Alliade, waar beide Raden van Bestuur veelvuldig opdrachten verstrekten aan bevriende partijen of aan eigen bedrijven. Een ander recent voorbeeld is de fraude bij stichting Quality of Life - een stichting die geld inzamelt voor onderzoek naar kinderkanker - waar een voormalig bestuurslid ongeveer zes ton aan geld heeft besteed aan het betalen van zijn hypotheek en verbouwing en inrichting van zijn huis. Ook kan het ‘niet in control’ zijn van een bestuur leiden tot onvrede. Denk maar aan de sluiting van de spoedeisende hulp (SEH) van Franciscus Vlietland, waarbij huisartsen zich niet betrokken voelden bij het besluit hiervan.

Het belang van transparantie

Zorginstellingen zijn maatschappelijke organisaties. Dit betekent dat aandeelhouders, als ook cliënten belang hebben bij het functioneren van deze organisaties. Ze hebben het recht te weten hoe de instelling ervoor staat en wat zij er aan doet om de dienstverlening te verbeteren. Daarnaast willen aandeelhouders weten of ze in een zorginstelling investeren die gezond is en visie heeft. Een gebrek aan transparantie wijst al vaak op achtergehouden fouten, weggeboekte schulden, onterecht uitgekeerde vergoedingen of genegeerde risico’s. Bij Good Governance is het belangrijk dat organisaties transparant zijn door cliënten en aandeelhouders inzicht te geven in hoe zij inspelen op hun zorgen en vragen.

Nieuwe Governance Code

In september2016 hebben de voorzitters van ActiZ, GGZ Nederland, NFU, NVZ en VGN een vernieuwde Zorgbrede Governance Code aan de besturen van de brancheorganisaties voorgelegd. Deze code dient als een richtinggevend instrument, dat ingaat op actuele ontwikkelingen in de zorgsector en op de laatste inzichten met betrekking tot governance. Bovendien wordt hierin veel aandacht besteed aan onderwerpen als cultuur en gedrag, waarden, medezeggenschap en dialoog. De nieuwe code treedt op 1 januari 2017 in werking.

De nieuwe Governance Code bestaat uit zeven principes, die vervolgens verder in gedragsregels zijn uitgewerkt. De zeven principes zijn:

  1. De maatschappelijke doelstelling en legitimatie van de zorgorganisatie is het bieden van goede zorg aan cliënten.
  2. De raad van bestuur en raad van toezicht hanteren waarden en normen die passen bij de maatschappelijke positie van de zorgorganisatie.
  3. De zorgorganisatie schept randvoorwaarden en waarborgen voor een adequate invloed van belanghebbenden.
  4. De raad van bestuur en raad van toezicht zijn ieder vanuit hun eigen rol verantwoordelijk voor de governance van de zorgorganisatie.
  5. De raad van bestuur bestuurt de zorgorganisatie gericht op haar maatschappelijke doelstelling.
  6. De raad van toezicht houdt toezicht vanuit de maatschappelijke doelstelling van de zorgorganisatie.
  7. De raad van bestuur en raad van toezicht ontwikkelen permanent hun professionaliteit en deskundigheid.

Inzicht in de organisatiecultuur

Zoals u in de vorige paragraaf hebt gelezen, worden de aandachtspunten cultuur en gedrag steeds belangrijker voor organisaties. Maar wat wordt er precies bedoeld met een organisatiecultuur?

Een organisatiecultuur bestaat uit een verzameling van waarden en normen, uitingen en gedragingen, die mede bepalen hoe medewerkers in het ziekenhuis met elkaar omgaan en de mate waarin zij energie steken in hun werk en in de organisatie.

Het is voor bestuursleden belangrijk om inzicht te hebben in de culturele waarden en normen van het zorgpersoneel en in hun gedrag. Met een cultuuronderzoek kan het bestuur leren wat medewerkers als straf zien, wat zij onder veilig en ‘blame free’ melden verstaan en wat de kernwaarden van de organisatie voor hen betekenen. Zij leert hoe procedures en reacties overkomen bij het zorgpersoneel. Stelt u zich maar eens voor dat u in een zorginstelling werkt, die zich kenmerkt door een familiecultuur. U hebt het gevoel dat uw collega’s net familieleden zijn en dat het hoofd vergelijkbaar is met een mentor die steeds voor u klaar staat om u te helpen. Iedereen is betrokken en loyaal. Samenhang, teamwork en participatie staan centraal binnen de organisatie. Maar plots ontdekt u dat een van uw collega’s met wie u het heel goed kan vinden, grote fouten maakt. Deze fouten zou u eigenlijk moeten melden, maar zou u deze collega, dit familielid, zomaar kunnen ‘verlinken’? Het past niet bij de familiecultuur.

Het is aan het bestuur om te voorkomen dat medewerkers uit angst of twijfels vermijden om fouten te melden. Door met zorgverleners in gesprek te gaan, ondervinden bestuursleden wat medewerkers tegenhoudt om een melding te maken en kunnen ze sneller en makkelijker gezamenlijk naar oplossingen zoeken.

Het goede voorbeeld geven

Om een cultuur binnen een organisatie te kunnen veranderen, dient het bestuur de eerste stappen te zetten. De bestuursleden dienen het goede voorbeeld te geven door gemakkelijk bereikbaar te zijn, direct te reageren, persoonlijk contact te stimuleren en ruimte te bieden om te sparren. Zij dienen medewerkers het gevoel te geven dat praten over fouten normaal is en dat een melding de relatie niet hoeft aan te tasten. Door aandacht te besteden aan de kernwaarden van de organisatie leren medewerkers hiernaar handelen. Als een zorginstelling als kernwaarde bijvoorbeeld ‘Respectvol’ heeft, is het aan het bestuur om hieraan invulling te geven en medewerkers te laten zien hoe zij anderen met respect kunnen behandelen en wat acceptabel is binnen de familiecultuur.

Toezicht op Goed Bestuur

Om het toezicht op naleving van de Zorgbrede Governance Code te verbeteren, hebben de IGZ en de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) het kader “Toezicht op Goed Bestuur” opgesteld. Hierbij houdt de IGZ toezicht op de kwaliteit en de veiligheid van de zorg en de NZa op de betaalbaarheid, toegankelijkheid en transparantie hiervan. Omdat goede zorg en goede bedrijfsvoering nauw aan elkaar zijn verbonden, informeren beide partijen elkaar over signalen die voor de ander van belang kunnen zijn.

In Toezicht op Goed Bestuur wordt duidelijk aangegeven wat de IGZ en de NZa van bestuurders en andere belanghebbenden, zoals de Raad van Toezicht, zorgverleners en de cliëntenraad verwachten. Bestuurders dienen open en integer te handelen, maar ook transparant en verantwoord. Zij zijn doelgericht en doelmatig en zijn in staat om samen met belanghebbenden de missie en de kernwaarden van de organisatie te formuleren en te implementeren. Zij dienen voortdurend in dialoog te zijn met

belanghebbenden en zij dienen hen tijdig van goede informatie te voorzien. Zoals zorgverleners dienen ook bestuurders en toezichthouders hun deskundigheid en vaardigheden op peil te houden door deelname aan scholings- en accreditatieprogramma’s van hun beroepsvereniging.

De IGZ en NZa houden in principe toezicht op alle zorginstellingen. Het is echter onmogelijk om ook daadwerkelijk alle zorginstellingen nauwlettend in de gaten te houden. Hiervoor hebben zorginstellingen interne toezichthouders. De NZa en de IGZ werken met name op basis van meldingen van illegaal of legaal (maar schadelijk) gedrag.

Risico’s in de zorg op de agenda

De IGZ en NZa willen risico’s in kaart brengen en agenderen, want hoe eerder problemen worden aangepakt en hoe eerder maatregelen worden genomen, hoe vaker handhaving kan worden voorkomen. Met het agenderen van risico’s kunnen IGZ en NZa bevorderen dat zorgaanbieders:

  • De kwaliteit en veiligheid van de zorg bewaken en tijdig verbeteren;
  • De geleverde zorg correct registreren en declareren;
  • De juiste informatie aan patiënten en cliënten geven.

Verdere ontwikkelingen

Vorig jaar werd het programmaplan Rechtmatige Zorg – aanpak fouten en fraude 2015-2018 door het Ministerie van VWS, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, gemeenten, handhavingspartijen en patiënten- en cliëntenorganisaties opgesteld. Onlangs is de vijfde voortgangsrapportage uitgekomen, waarin aangegeven wordt welke belangrijke stappen de partijen hebben ondernomen om fouten en fraude aan te pakken.

De Tweede Kamer heeft deze rapportage samen met een kamerbrief van Minister Schippers en staatssecretaris Van Rijn ontvangen. In de kamerbrief hebben de minister en staatssecretaris enkele voorbeelden aangehaald die aantonen wat ze tot nu toe hebben bereikt.

  • Zo geeft de minister en de staatssecretaris in de kamerbrief aan dat het thema fouten en fraude in de zorg bespreekbaar is gemaakt, en dat alle partijen zich bewust zijn van het belang van rechtmatigheid en hun verantwoordelijkheid willen nemen om fouten en fraude tegen te gaan en aan te pakken. Dit wordt aan de hand van diverse voorbeelden aangetoond: Zo werken zorgaanbieders aan het verbeteren van het correct registreren en declareren; hebben zorgverzekeraars hun controles verbeterd; werken de VNG en het ministerie van VWS aan kennisopbouw bij gemeenten; en letten patiënten en cliënten steeds beter op hun zorgkosten.

In hoeverre zorgaanbieders ook daadwerkelijk hun verantwoordelijkheid nemen om fouten en fraude tegen te gaan en aan te pakken, is echter onduidelijk. Veel ziekenhuizen blijken pas in actie te komen als de inspectie dat van hen verlangt. Ondanks dat het AD aangeeft dat ziekenhuizen bezig zijn met het registreren van medicijnen, blijken er slechts veertien ziekenhuizen te zijn die het medicijngebruik goed registreren en bij ontslag goed overdragen aan de huisarts. Twintig ziekenhuizen houden dit helemaal niet eens bij wat vooral bij kinderen en senioren al snel tot problemen kan leiden.

Daarnaast blijkt uit ons artikel ‘Mijn omgeving’? Nog nooit van gehoord! dat 80% van de patiënten en cliënten inzicht heeft in de zorgkosten, maar dat het merendeel geen melding doet bij fouten. Volgens de kamerbrief komen fouten en fraude sneller aan het licht als patiënten en cliënten hun zorgnota controleren, maar zolang zij geen melding hiervan maken, dan zullen bepaalde fouten blijven terugkomen.

  • Om duidelijk te maken waar mensen terecht kunnen met vermoedens van fouten of fraude, hebben het ministerie van VWS en de NZa een handreiking voor zorgprofessionals ontwikkeld waarin aangegeven wordt hoe zij met vermoedens van fouten of fraude moeten omgaan.

Daarnaast is er sinds 1 november een centraal meldpunt zorgfraude, dat bij de NZa is ondergebracht. Hier kunnen zorgprofessionals als ook burgers fouten en fraude melden.

  • Nieuwe aanbieders die tot de zorgmarkt toetreden, worden scherper in de gaten gehouden. Sinds 1 januari 2016 wordt elke nieuwe zorgaanbieder door de IGZ benaderd om een vragenlijst in te vullen. Op basis van deze gegevens selecteert de IGZ zorgaanbieders die zij binnen vier weken tot zes maanden na aanvang gaat bezoeken om de kwaliteit van de zorg te beoordelen.

Meer ontwikkelingen die er in het kader van het programmaplan Rechtmatige Zorg zijn gerealiseerd, kunt u lezen in de vijfde voortgangsrapportage.

Good governance

In tegenstelling tot good governance komen cases van bad governance veel meer en nadrukkelijker in het nieuws. Hierdoor lijkt het voor velen dat er weinig wordt gedaan om de zorg te verbeteren. Maar zoals u hebt gelezen, zijn er diverse partijen die actief hiermee bezig zijn. En ondanks dat er nog veel vorderingen moeten worden aangebracht, komen we ook voorbeelden van good governance in de zorg tegen. Een interessant voorbeeld is het Bravis ziekenhuis in Roosendaal en Bergen op Zoom. Dit ziekenhuis legde eind september als eerste ziekenhuis in Nederland ‘live’ verantwoording af over zijn beleid en functioneren aan 50 vertegenwoordigers van regionale overheidsinstellingen en patiëntenorganisaties. Bestuursleden, medische specialisten en toezichthouders gingen in op resultaten, toekomstplannen en dilemma’s waarmee het ziekenhuis wordt geconfronteerd, maar ook op signalen en zorgen die tijdens de bijeenkomst naar voren werden gebracht.

Dit initiatief is een mooie vorm van transparantie dat een voorbeeld kan zijn voor vele andere ziekenhuizen. Het ziekenhuis betrekt de maatschappij bij zijn toekomstplannen en dilemma’s, maar leert gelijktijdig ook welke zorgen er in de maatschappij spelen.

Verbeteringen zijn dus zichtbaar, maar er moet nog meer gebeuren om good governance binnen zorginstellingen te waarborgen. De controles van de Raad van Toezicht moeten worden verbeterd, zodat het risico op incidenten binnen de instelling wordt verkleind of kan worden voorkomen. Maar ook de kwaliteit en integriteit van het bestuur moeten worden verbeterd door bad governance harder aan te pakken.

Bronnen: NZa, IGZ, Patagonia, BoZ, Zorgvisie, Rijksoverheid, Zorgkennis, Nationale Zorggids, Zorg en Ziekenhuis
Foto: Gerd Altmann